Амбулаторно - поликлиническая медицинская программа для взрослых
Стандарт (АВ гос+ком с обслуживанием в государственных и коммерческих организациях здравоохранения (за исключением г. Минска и РНПЦ)
Объем медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам в рамках страховой медицинской программы по медицинским показаниям 1:
1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание включает:
(понимается любое медицинское обслуживание, в котором медицинские услуги предоставляются Застрахованному лицу без его круглосуточного помещения в это медицинское учреждение, кроме услуг дневного стационара и стационара одного дня)
1.1 Консультативно-диагностические приемы и наблюдение специалистов: терапевт, хирург, гинеколог, уролог, отоларинголог (ЛОР), сурдолог, невролог, пульмонолог, дерматолог, кардиолог, офтальмолог, эндокринолог, аллерголог, нефролог, проктолог, онколог (до установления диагноза),травматолог, инфекционист, гастроэнтеролог, ревматолог, иммунолог, гематолог, нейрохирург, кардиохирург, ангиохирург, маммолог, уролог, ортопед, дерматолог, физиотерапевт, флеболог и др. специалистов.
Исключение: диетолог, сомнолог, трихолог, андролог, сексолог, венеролог, логопед, фонопед, косметолог, психиатр, нарколог, гомеопат, врачи центров народной и нетрадиционной медицины, экстрасенс (биоэнергетик, целитель).
Оформление и выдача застрахованному лицу необходимой медицинской документации.
Исключение:
- выезд медицинских работников на дом к застрахованному лицу;
- оформление и выдача листка нетрудоспособности;
- профилактические медицинские осмотры с выдачей справок о состоянии здоровья, проводимые с целью оформления справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещения бассейна, санаторно-курортной карты, оформление санитарных книжек (проведение лекций) и т.п.;
1.2 Диагностические исследования, согласно назначению врача:
1.2.1 Лабораторные: клинические, биохимические, бактериологические, цитологические, гистологические,но не более 5-ти (пяти) исследованийв совокупности на каждое застрахованное лицо в период действия договора страхования.
Лабораторные исследования не предусматривают забор материала на дому.
Ограничения по лабораторной диагностике на одно застрахованное лицо за период страхования (за год страхования):
- ПЦР (РИФ, ИФА) диагностика (в т.ч. мультикомплекснаядиагностика, онкомаркеры, гормональные, аллергические и др. исследования);
1.2.2 Функциональные: электрокардиограмма (ЭКГ), холтеровскоемониторирование ЭКГ и суточноемониторирование АД, спирометрия (ФВД), велоэргометрия (ВЭМ/ВЭП), нагрузочные пробы, тредмил-тест, реовазография (РВГ).
1.2.3 Нейрофизиологические: эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), электромиография (ЭМГ), электронейрография (ЭНГ).
1.2.4 Ультразвуковая диагностика любых органов и систем, но не более3-х (трех) исследований в совокупности на каждое застрахованное лицо в период действия договора страхования.
1.2.5 Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) в различных режимах по назначению врача в соответствии с клиническими протоколами лечения и диагностики заболеваний, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Беларусь, не более одного исследования за период страхования (одна анатомическая область).Томография парных суставов считается как одно исследование.
1.2.6 Эндоскопические 2: фиброгастроскопия(ФЭГДС), фиброколоноскопиякишечника .(ФКС), фибробронхоскопия(ФБС), ректосигмоколоноскопия, ректоскопия, ректосигмоскопия (кроме капсульной эндоскопии), но не более 2-х (двух) исследований в совокупности на каждое застрахованное лицо в период действия договора страхования;
1.2.7 Специальные: кольпоскопия, денситометрия.
1.2.8 Малые инвазивные диагностические вмешательства (выполнение биопсий, пункций).
1.3 Лечебные процедуры, операции и манипуляции по медицинским показаниям.
1.3.1 Медицинские манипуляции и лечебные процедуры:
- вакуумный дренаж околоносовых пазух по Зондерману и Проетцу;
- промывание лакун миндалин;
- удаление серных пробок;
- промывание носа;
- эндотрахеальные заливки;
- все виды инъекций (внутримышечные, внутривенные и подкожные) без стоимости лекарственных препаратов, если иное не оговорено страховой медицинской программой;
- внутрисуставные и параартикулярные, паравертебральные блокады (без стоимости лекарственного препарата, за исключением первичной блокады при остром болевом синдроме).
1.4 Восстановительное лечение: (организуется и оплачивается только в государственных медучреждениях) в амбулаторно-поликлинических условиях согласно назначению врача, за период страхования:
1.4.1 физиотерапевтическое лечение (электро-, свето- и теплолечение, магнито- и лазеротерапия, микроволновая терапия,ингаляционная терапия (лекарственная),
Исключение: ударно-волновая терапия, вибротерапия, ЛФК, водолечение,массаж,грязелечение, спелеолечение, криолечение, иглорефлексотерапия, гидроколонотерапия.
1.5Экстренная стоматологическая помощь
Оплата стоматологических услуг, в связи со снятием острой зубной боли при острых: пульпите, периодонтите, периостите, перикоронарите, остеомиелите: осмотр и консультация стоматолога, вскрытие полости зуба, экстирпация пульпы (кроме методики витальной экстирпации), эвакуация содержимого каналов и их медобработка, наложение временной пломбы, удаление зуба, периостотомия, иссечение «капюшона», первичная хирургическая обработка раны, дентальная рентгендиагностика, анестезия инъекционная.
1.6 Иммунизация:
1.6.1 Экстренная профилактическая вакцинация противостолбнячным анатоксином по медицинским показаниям (Страховщик организует только первичную вакцинацию, последующая иммунизация производится в поликлинике по месту жительства без участия Страховщика).
1.6.2 Однократно для застрахованного лица за период страхования профилактическая вакцинация против гриппа по эпидемиологическим показаниям импортной вакциной в ЛПУ (ЛПУ определяет Страховщик).
По письменной заявке и списку Страхователя с выездом специализированной бригады медицинского персонала на рабочие места в предварительно согласованное со Страхователем время (выезд осуществляется при количестве вакцинируемых лиц не менее 10 человек).
Страховщик не производит компенсацию расходов, связанных с вакцинацией сотрудников Страхователя по договорам, заключенным между Страхователем и УЗ на проведение вакцинации.
1.7 Обязательный медицинский осмотр согласно Постановлению МЗ РБ от 28 апреля 2010 г. № 47 с выдачей необходимой медицинской документации (в том числе из психоневрологического, наркологического диспансеров), за исключением оформления санитарных книжек (проведения лекций).
1.8 Диспансеризация с целью диагностирования имеющихся бессимптомных патологий в следующем объеме: общий анализ крови; биохимический анализ крови 12 показателей (АЛАТ; АСАТ; ЛДГ; мочевина; креатинин; мочевая кислота; холестерин; ЛПНП; ЛПВП; триглицериды; глюкоза; общий билирубин),анализ крови на онкомаркеры ПСА (для мужчин) и СА-125 (для женщин); консультация врача-терапевта.
В программу не входит обследование для подготовки к стационарному лечению. Подготовка к стационарному лечению по случаю, который не является страховым, также не организуется и не оплачивается.
1-Для организации медицинских услуг застрахованное лицо обязано предоставить по требованию страховщика консультативное заключение/назначение (копию) с рекомендациями по обследованию и лечению, с указанием диагноза.
2-Мероприятия, указанные в п. 1.2.6 страховой медицинской программы проводятся без общей анестезии, без седации.
Не оказываются медицинские услуги по желанию застрахованного лица без медицинских показаний и назначения врача.
2. Не признаются страховыми случаями обращения за медицинскими услугами в связи с:
2.1. несчастными случаями, полученными застрахованным лицом вследствие совершения им действий, в которых установлены признаки преступления, административного правонарушения а также вследствие алкогольного (содержание алкоголя крови не менее 0,5 промилле), наркотического или токсического опьянения;
2.2. осложнениями, явившимися следствием нарушения застрахованным лицом курса лечения или лечебного режима;
2.3. лечением или хирургическим вмешательством по поводу заболевания или травмы, не являющегося страховым случаем;
2.4. алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и их осложнениями;
2.5. ВИЧ-инфекцией, СПИДом, особо опасными инфекционными заболеваниями, гепатитами, циррозом печени и их осложнениями;
2.6. псориазом и его осложнениями, нейродермитом, экземой, себореей, себорейным, атопическим дерматитом, микозами кожи и ногтевых пластин, гельминтозом любой этиологии;
2.7. хронической печеночной и почечной недостаточностью, требующих проведения гемодиализа или других экстракорпоральных методов лечения;
2.8. туберкулезом, саркоидозом, муковисцедозом независимо от клинической формы и стадии процесса;
2.9. врожденными и наследственными заболеваниями и их осложнениями;
2.10. психическими заболеваниями, в том числе эпилепсией, и их осложнениями;
2.11. мужским и женским бесплодием;
2.12. дефектами речевого развития;
2.13. заболеваниями, явившимися причиной установления застрахованному лицу инвалидности;
2.14. чесоткой, педикулезом, алопецией;
2.15. сексуальными половыми расстройствами.
3. Не организуется предоставление медицинских услуг и не оплачиваются медицинские расходы, связанные с:
3.1. искусственной инсеминацией, экстракорпоральным оплодотворением;
3.2. стерилизацией мужчин или женщин, изменением пола;
3.3. абортом;
3.4. пластической хирургией всех видов с целью устранения косметических дефектов, улучшения внешнего вида, за исключением случаев прямо оговоренных страховой медицинской программой;
3.5. осмотрами медицинских работников, диагностическим обследованием в целях оформления санаторно-курортной карты, подготовки к стационарному лечению, кроме случаев, когда страховая медицинская программа предусматривает санаторно – курортное или стационарное лечение;
3.6. получением попечительского ухода в стационаре;
3.7. самолечением, аутотренингом;
3.8. ортопедическим лечением плоскостопия,
3.9. лечением деформированных ногтей конечностей, за исключением случаев наличия воспалительного процесса при вросшем ногте;
3.10. уходом за застрахованным лицом членами его семьи;
3.11. генной диагностикой предрасположенности к заболеваниям;
3.12. лечением у медицинского работника, состоящего в родственных отношениях с застрахованным лицом;
3.13. использованием гормональных препаратов с целью контрацепции, средств по контролю над рождаемостью;
3.14. приобретением очков, контактных линз или слуховых аппаратов;
3.15. приобретением и прокатом кондиционеров, увлажнителей воздуха, испарителей, тренажеров, спортивных снарядов или иного оборудования подобного рода, за исключением средств дополнительной реабилитации, если это прямо оговорено страховой медицинской программой;
3.16. медицинскими услугами или препаратами, не являющимися необходимыми с точки зрения выставленного диагноза или лечения болезни, примененными по желанию застрахованного, а не по медицинским показаниям;
3.17. медицинскими услугами не соответствующими Клиническим протоколам диагностики и лечения заболеваний, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Беларусь, за исключением, когда договор страхования действует за пределами Республики Беларусь;
3.18. приобретением вне зависимости от целей применения травяных сборов, биологически активных добавок (БАД), гомеопатических средств, витаминов, витаминно-минеральных комплексов;
3.19. проведение повторных врачебных консультаций, обследований, с целью сбора мнений специалистов различных организаций, здравоохранения по желанию застрахованного лица.
4. Если иное прямо не оговорено пунктом 1страховой медицинской программы, не организуется предоставление медицинских услуг и не оплачиваются медицинские расходы, связанные с:
4.1. медикаментозным обеспечением, за исключением случаев стационарного лечения, предусмотренного страховой медицинской программой;
4.2. плановым терапевтическим и (или) хирургическим стоматологическим лечением, ортодонтическим лечением, профилактической гигиеной полости рта, за исключением случаев оказания экстренной стоматологической помощи при острых: пульпите, периодонтите, периостите, перикоронарите, остеомиелите;
4.3. санаторно-курортным лечением в условиях санатория;
4.4. реабилитационным лечением в условиях реабилитационного центра;
4.5. планированием семьи, беременностью (в том числе необходимое медицинское наблюдение в данный период), родами, а также их осложнениями;
4.6. плановой хирургической операцией глаза, в связи с катарактой, близорукостью, дальнозоркостью и астигматизмом;
4.7. оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе трансплантации, эндопротезирования, реконструктивного хирургического лечения, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи конкретного вида и объема, указанных в страховой медицинской программе;
4.8. обследованием нетрадиционными методами оказания медицинской помощи: биорезонансная диагностика, гемосканирование, иридодиагностика, метод Фолля, прикладная кинезиология, спектрально – динамический метод;
4.9. злокачественными новообразованиями, в том числе кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественными новообразованиями злокачественного течения и их осложнениями;
4.10. исправлением косметических дефектов лица, тела, конечностей;
4.11. удалением папиллом, бородавок, невусов, остроконечных кандиллом, контагиозных моллюсков, мозолей, атером, дерматофибром, липом, гемангиом, кератом, дискератозов, других доброкачественных новообразований кожи и подкожной клетчатки, кроме случаев наличия травмы и (или) острого воспалительного процесса;
4.12. психотерапевтическим лечением;
4.13. лечением нетрадиционными методами оказания медицинской помощи: гомеопатия, ароматерапия, апитерапия, талассотерапия, фитотерапия, фунготерапия, гирудотерапия, акупунктура, традиционная китайская медицина, акупрессура, аюрведа, биоэнергетика, литотерапия, мануальная терапия, мезотерапия, остеопатия, Су-Джок, тибетская медицина, шиацу;
4.14. обследованием и лечением, которое является экспериментальным или исследовательским;
4.15. мониторной очисткой кишечника, в т.ч. гидроколонотерапией;
4.16. приобретением супинаторов, вкладышей для коррекции стопы, костылей, бандажей, средств дополнительной реабилитации (тренажеры, спортивные снаряды);
4.17. обязательным медицинским осмотром с целью диагностирования имеющихся бессимптомных патологий;
4.18. системными заболеваниями соединительной ткани, в том числе ревматоидного артрита, болезни Бехтерева;
4.19. заболеваниями, передающимися половым путем и их осложнениями;
4.20. хирургическим лечением храпа, септопластикой, ринопластикой;
4.21. малыми оперативными вмешательствами, кроме диагностических;
4.22. склеротерапией вен, турбофлебодеструкцией, лигированиегеммороидальных узлов, минифлебэктомией;
4.23. экстракорпоральными видами лечения, в том числе плазмоферезом (прямой абсорбции липопротеинов крови);
4.24. медикаментозное обеспечение с целью лечения застрахованного лица в связи с не страховыми случаями (пункт 10 Правил страхования);
4.25. лечением в условиях дневного стационара;
4.26. зубопротезированием, имплантацией зубов;
4.27. хирургическим лечением вальгусной стопы;
4.28. полисомнографией;
4.29. общей магнитотерапией, баротерапией, криотерапией, озонотерапией, карбокситерапией, аутогемотерапией, ВЛОК – терапией, ТЭС – терапией, тейпированием;
4.30. получением застрахованным лицом справок на ношение оружия, вождение автотранспорта и других справок, выдаваемых на основании приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь;
4.31. сахарным диабетом инсулинозависимым (1-ого типа) и его осложнениями;
4.32. демиелинизирующими заболеваниями нервной системы, в частности рассеянным склерозом, сирингомиелией;
4.33. неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона.
При выявлении у застрахованного лица в период действия договора страхования заболевания (состояния), указанного в подпунктах 2.5 – 2.11, 2.14, 4.31 – 4.33 застрахованному лицу оказываются медицинские услуги и оплачиваются медицинские расходы в соответствии с выбранной страховой медицинской программой до установления окончательного диагноза такого заболевания (состояния).
Особые условия:
– застрахованное лицо обязано контролировать остатки страховой суммы, отдельных страховых сумм по дополнительным услугам, установленным в договоре страхования в отношении застрахованного лица.
– в случае получения по настоящему договору медицинских и/или иных услуг в объеме, превышающем размер установленных лимитов (в т.ч. по стоматологии и медикаментам), или не предусмотренных программой страхования (в т.ч. по нестраховым диагнозам), или в случае исключения страхователем застрахованного лица из списков, застрахованное лицо самостоятельно возмещает на основании счета медицинского учреждения последнему стоимость оказанных услуг, либо страховщику, вслучае оплаты страховщиком в полном объеме счета медицинского учреждения.
– застрахованное лицо обязано возвратить страховщику выплаченную выгодоприобретателю сумму страховой выплаты (ее части), если после ее проведения страховщику станут известны такие обстоятельства, которые в соответствии с настоящей страховой медицинской программой лишают застрахованное лицо права на оплату его расходов.
– в случае замены застрахованного лица, договор страхования в отношении нового застрахованного лица действует на условиях, на которых он был заключен (страховая медицинская программа, страховая сумма, дополнительные медицинские услуги, порядок уплаты страховой премии) в отношении исключенного застрахованного лица. При наличии страховых выплат в отношении заменяемого застрахованного лица, договор страхования продолжает действовать в отношении нового застрахованного лица в пределах остатка страховой суммы, а также остатка объема медицинских мероприятий (указанного в страховой медицинской программе), о чем новое застрахованное лицо должно быть уведомлено страхователем.
– проведение повторных (сравнительных) консультаций и обследований с целью сбора мнений специалистов вразличных организаций здравоохранения по желанию застрахованного лица - не являются страховым случаем.
– страховщик имеет право отказать застрахованному лицу в организации и оплате отдельного вида медицинских услуг, предусмотренных страховой медицинской программой, в случае его неявки без уважительных причин в организацию здравоохранения в согласованное страховщиком и застрахованным лицом время для получения данного вида медицинских услуг. К уважительным причинам относятся: болезнь застрахованного лица, подтвержденная медицинским документом; стихийные бедствия, техногенные аварии, судебные разбирательства, действия органов дознания и следствия, участником которых является застрахованное лицо и подтверждает это документально.
– застрахованное лицо обязано не позднее, чем за один день до запланированного дня оказания медицинской услуги (последний рабочий день перед выходными днями, если оказание медицинской услуги запланировано на выходной день) уведомить страховщика о невозможности получения медицинской услуги в согласованные страховщиком и застрахованным лицом сроки.
Договор страхования действует в пределах Республики Беларусь.
Организация медицинского обслуживания:
- При наступлении страхового случая (остром заболевании или обострении хронического) для организации медицинской помощи, застрахованное лицо связывается с представителем Страховщика по телефонам, указанным в карточке застрахованного лица(телефоны для звонков в рабочие часы с 08:00 до 17:00 в понедельник-четверг и с 08:00 до 16.15 в пятницу):
Могилев +375 222 31-04-28 (многоканальный),+375 296611965 (Велком)+Viber (для пересылки графических материалов); +375 29 5089586 (МТС); +375 25 603 24 53 (Лайф)
Бобруйск +375 225 72-80-80 (могокнальный); +375 29 1138533 (welcom)
- Необходимо представиться (ФИО); сообщить № полиса (указан в карточке); изложить проблему, высказать пожелания выбора организации здравоохранения, выбора времени посещения врача (обследования), номер своего контактного телефона.
- После согласования представителем Страховщика визита в организацию здравоохранения, застрахованное лицо уведомляется о дате, времени, месте оказания медицинской услуги (адрес организации здравоохранения, № кабинета, фамилии врача или куратора в данной организации здравоохранения).
- При посещении организации здравоохранения необходимо иметь при себе карточку застрахованного лица (или страховой полис) и документ, удостоверяющий личность.
- Оставить заявку на организацию медицинской помощи Вы можете на сайте Белгосстраха www.bgs.by(воспользуйтесь этой возможностью в периоды пиковой нагрузки на телефонные линии представителя Страховщика). Заявка на организацию медицинской помощи, поданная до 12.00, обслуживается в этот же день, после 12.00 – в следующий рабочий день за днем подачи заявки.
- Если Вам необходима неотложная (экстренная) медицинской помощи (в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время), то Вам необходимо обратиться в Ассистанс Белгосстраха по телефону: (+375 17) 395-48-90 (круглосуточно). Круглосуточныйтелефон,указанный в карточке, для звонков во внерабочее время (воскресенье, праздничные дни, вечернее и ночное время) и только по вопросам неотложной помощи.Под неотложной помощью подразумеваются состояния угрожающие жизни (травмы, повышение температуры тела, требующее рентгенологического обследования, острый болевой синдром, кровотечения и др.).
- В случае возникновения состояния угрожающего жизни, страховщик может направить застрахованное лицо в государственное либо коммерческое медицинское учреждение, согласно страховой медицинской программе (на усмотрение страховщика) в соответствии с графиком работы специалистов медучреждения.
- В случае невозможности организовать платную услугу (по профилю) страховщик рекомендует вызвать скорую помощь.
- Если в процессе работы со Страховщиком или с организацией здравоохранения у Вас возникли замечания или предложения, для улучшения качества Вашего обслуживания, о них Вы можете сообщить в Белгосстрах по E-mail:dms.mogilev@bgs.by.